개인 서식1

충북형 도시근로자 지원사업 참여 신청서(개인용)
					접수번호 :
기본정보
성 명			성 별		생년월일
주 소	-				연 락 처
희망 근로조건
지 역	1) 2) * 충북도내 시군지역 선택 (청주,충주,제천,보은,옥천,영동 증평,진천,괴산,음성,단양)
시 기	□ 3월 □ 4월 □ 5월 □ 6월 □ 7월 □ 8월 □ 9월 □ 10월 □ 11월 * 중복선택할 수 있음
기 간	□ 1개월 미만( 일), □ 1개월, □ 1개월 초과( 일) * 중복선택할 수 있음
도시농부 참여여부	□희망 □희망하지 않음
참여자격 제한 사유로서 아래 사항 해당 유무
① 주민등록상 주소지가 충청북도인 자						□그렇다		□아니다
② 대한민국 국적을 보유하지 않은 외국인						□그렇다		□아니다
- 결혼이민자로 F-6 비자를 보유중인 자						□그렇다		□아니다
③ 신청일 현재 취업 여부						□그렇다		□아니다
④ 사업자등록증 및 고유번호증 보유 여부						□그렇다		□아니다
- 보유중인 등록증에 대하여 휴업상태 증빙 가능여부						□그렇다		□아니다
⑤ 타 재정지원일자리 지원사업 참여중인 자						□그렇다		□아니다
□ 유의사항 충북형 도시근로자 근로시간은 1일 4시간 생산직무 참여를 원칙으로 하며, 수행기관에서 제공하는 교육을 이수하지 않거나 수행기관이 연계하지 않은 기업과 근로계약을 체결하거나 채용기업 대표의 배우자 및 직계존비속(배우자의 직계존비속 포함)인 경우 지원대상에서 제외됩니다. □ 본인이 위 내용을 확인하고 충북형 도시근로자 지원사업 참여를 신청합니다. 2024년 월 일 신청인 (인) 단양군일자리종합지원센터장 귀하
첨부서류		1. 개인정보 수집·이용·제공 동의서 1부(서식6) 2. 주민등록등본 또는 초본 1부(신청일 기준) 3. 필요시 사업자등록증 또는 휴업상태 증빙자료 1부

개인 서식2

개인정보 수집·이용·제공 동의서

충북형 도시근로자 지원사업 참여 신청과 관련하여 아래와 같이 귀하의 개인정보를 수집·이용하기 위하여 「개인정보보호법」 제15조에 따라 관련 사항을 알려드리오니 내용을 자세히 읽으신 후 동의 여부를 체크하여 주시기 바랍니다.

1. 개인정보의 수집·이용에 관한 사항

수집‧이용 항목	수집․이용 목적	보유기간
성명, 주민등록번호, 주소, 전화번호, 작업 등 이력사항, 자격증, 계좌번호 등	충북형 도시근로자 지원사업 기초자료로 활용(사업관련 설문조사 포함)	보존 연한 경과시까지

※ 위의 개인정보 제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다.

그러나 동의를 거부할 경우 충북형 도시근로자 지원사업 신청에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?     동의함 □   동의안함 □

2. 개인정보의 3자 제공에 관한 사항

제공받는 자	제공목적	제공 항목	보유기간
지방자치단체, 충북형 도시근로자 지원사업 수행기관 등	충북형 도시근로자 지원사업 추진	참여대상 인적사항, 참여 내역 등	보존 연한 경과시까지
지방자치단체, 충북형 도시농부 수행기관 등	도시농부 참여 희망자에 한하여 도시농부 연계	참여대상 인적사항	보존 연한 경과시까지

※ 위의 개인정보 제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다.

그러나 동의를 거부할 경우 충북형 도시근로자 지원사업 신청에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 제3자에게 제공하는데 동의하십니까?     동의함 □   동의안함 □

3. 고유식별정보의 처리에 관한 사항

항목	수집목적	보유기간
주민등록번호	충북형 도시근로자 지원사업 추진	보존 연한 경과시까지

※ 위의 고유식별정보 처리에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다.

그러나 동의를 거부할 경우 충북형 도시근로자 지원사업 신청에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 고유식별정보를 처리하는데 동의하십니까?     동의함 □   동의안함 □

2024년     월     일

본인        성명 :                      (서명, 인)

단양군일자리종합지원센터장 귀하